تيروئيد افتالموپاتی گریوز : علائم، تشخیص و درمان

بیماری چشم گریوز که به نام بیماری چشمی تیروئید نیز شناخته می‌شود، یک وضعیت خود ایمنی است که در آن سلول‌های ایمنی به غده تیروئید حمله می‌کنند که با ترشح مقدار اضافی هورمون تیروئید پاسخ می‌دهد. در نتیجه غده تیروئید بزرگ می‌شود و هورمون‌های اضافی متابولیسم را افزایش می‌دهند. حالت هیپرمتابولیک با ضربان قلب سریع، تپش قلب، تعریق زیاد، فشار خون بالا، تحریک پذیری، خستگی، کاهش وزن، عدم تحمل گرما و ریزش مو و تغییر در کیفیت مو مشخص می‌شود. هنگامی که سیستم ایمنی به بافت‌های اطراف چشم حمله می‌کند، باعث انبساط ماهیچه‌های چشم یا چربی می‌شود.

بيماراني كه اختلالات هورمون‌های تيروئيد دارند، ممكن است در طی دوران زندگی خود دچار تغييراتي در وضعيت كره چشم شوند. اين بيماران اغلب پركاری تيروئيد دارند و در موارد معدودي تيروئيد آنها کم‌کار است. در تعداد محدودي از بيماران سطح هورمون‌های تيروئيد در زمان تشخيص افتالموپاتی هنوز در سطح نرمال است. این بیماری در زنان شایع‌تر است و سيگاری بودن احتمال وقوع افتالموپاتی تيروئيد را بيشتر می‌کند.

چشم‌ها در برابر بیماری چشم گریوز بسیار آسیب‌پذیر هستند، زیرا حمله خودایمنی اغلب عضلات چشم و بافت همبند در حفره چشم را هدف قرار می‌دهد. این احتمالاً به این دلیل رخ می‌دهد که این بافت‌ها حاوی پروتئین‌هایی هستند که شبیه به سیستم ایمنی بدن مانند غده تیروئید هستند. علائم چشمی می‌تواند از خفیف تا شدید متغیر باشد. اما تنها 10 تا 20 درصد بیماران دارای بیماری‌های تهدید کننده بینایی هستند. بافت دیگری که می‌تواند در حمله ایمنی بیماری چشم گریوز نیز نقش داشته باشد، پوست ساق پا است.

ارتباط غدد تیروئید با چشم

اگرچه بیماری گریوز و بیماری چشم گریوز هر دو ناشی از حمله سیستم ایمنی بدن به بافت‌های سالم هستند، اما یک بیماری مستقیماً باعث دیگری نمی‌شود. به همین دلیل است که درمان غده تیروئید اگرچه مهم است، اما باعث بهبود بیماری چشم نمی‌شود. این دو بیماری دوره جداگانه خود را طی می‌کنند و لزوماً همزمان رخ نمی‌دهند.

علائم و نشانه‌های بیماری چشم گریوز

در بیماری چشم گریوز بافت اطراف چشم مورد حمله قرار می‌گیرد و نتیجه آن التهاب و تورم است که باعث:

• قرمزی و درد
• پف دور چشم
• برآمدگی چشم
• خشکی چشم و سوزش، زمانی رخ می‌دهد که پلک‌ها نمی‌توانند به طور کامل روی چشم‌های برآمده بسته شوند

تورم پیشرونده ممکن است باعث شود:

• افزایش فشار داخل حفره چشم
• فشار-درد یا سردرد عمیق که با حرکات چشم بدتر می‌شود
• کاهش بینایی، زمانی که بافت‌های متورم به عصب بینایی فشار می‌آورند

ماهیچه های اطراف چشم به ویژه در معرض حمله لنفوسیت‌ها هستند. هنگامی که آنها سفت می‌شوند و توانایی کشش خود را از دست می‌دهند، این علائم ممکن است رخ دهند:

• چشم در حفره خود به جلو رانده می‌شود و ظاهری خیره ایجاد می‌کند.
• محدودیت حرکات طبیعی چشم، که منجر به دوبینی می‌شود.

با افزایش علائم، بسیاری از بیماران می‌ترسند بینایی خود را از دست بدهند. خوشبختانه، بیماران تقریباً هرگز از بیماری چشم گریوز کور نمی‌شوند.

افتالموپاتی گریوز

حدود 30 درصد از افراد مبتلا به بیماری گریوز برخی از علائم و نشانه‌های افتالموپاتی گریوز را نشان می‌دهند. در افتالموپاتی گریوز، التهاب و سایر رویدادهای سیستم ایمنی بر عضلات و سایر بافت‌های اطراف چشم تأثیر می‌گذارد. علائم و نشانه‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• چشم‌های برآمده
• احساس شن در چشم
• فشار یا درد در چشم
• پلک‌های پف کرده یا جمع شده
• چشم‌های قرمز یا ملتهب
• حساسیت به نور
• دوبینی
• از دست دادن بینایی

علت افتالموپاتي تيروئيد چيست و چه علائمي دارد؟

هنگامی که سیستم ایمنی به ماهیچه‌ها و سایر بافت‌های چشمی در حفره چشم حمله می‌کند، تورم و زخم ناشی از التهاب باعث علائم و نشانه‌هایی می‌شود که در بالا ذکر شد. در موارد شدید، پوشش شفاف چشم (قرنیه) ممکن است زخمی شود، یا عصب بینایی ممکن است آسیب ببیند، که در صورت عدم درمان مناسب، هر یک ممکن است منجر به از دست دادن دائمی بینایی شود. حالت اول اغلب به دلیل ترکیبی از برآمدگی چشم‌ها به سمت جلو و ایجاد زخم است که منجر به جمع شدن پلک‌ها به سمت عقب می‌شود. مورد دوم به دلیل ضخیم شدن، ملتهب شدن یا ماهیچه‌های زخمی است که به عصب بینایی در پشت سوکت برخورد می‌کنند.

در اکثر بیمارانی که به افتالموپاتی گریوز مبتلا می‌شوند، چشم‌ها به سمت جلو برآمده می‌شوند یا پلک‌ها تا حدی جمع می‌شوند. بسیاری از بیماران مبتلا به افتالموپاتی گریوز خفیف تا متوسط ​​در طی دو تا سه سال بهبود خود به خود را تجربه خواهند کرد یا با این ناهنجاری سازگار خواهند شد. افتالموپاتی شدید 10 درصد بیماران را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علت آن التهاب عضلات است که باعث تورم آنها می‌شود. آنها همچنین می‌توانند سفت شوند (اسکار) که در حرکت چشم‌ها اختلال ایجاد می‌کند و باعث دوبینی می‌شود یا به عصب بینایی برخورد می‌کند و باعث از دست دادن بینایی می‌شود. در برخی بیماران بیرون زدگی چشم باعث می شود که پلک‌ها به درستی بسته نشوند و قرنیه در معرض دید و آسیب پذیری قرار گیرد. هنگامی که عصب بینایی آسیب می‌بیند، از دست دادن پیشرونده و غیرقابل برگشت بینایی رخ می‌دهد. به ندرت، تورم اربیت ممکن است باعث ایجاد گلوکوم شود که عصب بینایی را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهد.

به دليل ساختار خاص پروتئین‌های موجود در بافت نرم كاسه چشم و عضلات حركتي چشم، در اثر پاره‌ای از واکنش‌های ايمني در سطح سلولي-مولكولی، آنتی‌بادی‌هایی بر عليه اين پروتئین‌ها در درصدی از بيماران تيروئيدی توليد می‌شود. در اثر تجمع آب و مواد پروتئينی بيشتر، محتويات كاسه چشم حجم بيشتری پيدا می‌کنند كه كاسه استخوانی يا اربيت گنجايش اين حجم اضافه شده را ندارد. در ابتدا كره چشم به مقدار اندكی به سمت بيرون رانده می‌شود كه در موارد خفيف اوليه منجر به عقب‌رفتگی پلك بالا يا رتركشن( retraction)می‌شود. رفته‌رفته با پيشرفت تغييرات، كره چشم بيشتر و بيشتر به سمت بيرون از كاسه اربيت رانده می‌شود و چشم‌ها حالت برآمده و خيره پيدا می‌کنند كه در اصطلاح به آن پروپتوز ( proptosis) می‌گویند.

گاهي ميزان پروپتوز به‌قدری زياد می‌شود؟

كه در هنگام بستن چشم پلک‌ها به هم نمی‌رسند و صفحه اشك نيز به طور مناسب روي سطح قرنيه پخش نمی‌شود؛ در اين موارد، قرنيه در معرض خشكي شديد و زخم شدن ( exposer keratopathy)  قرار می‌گیرد و بايد اقدام اورژانسي دراین‌رابطه صورت گيرد. همچنين در اثر پروپتوز شديد و فشار اجزاء درون اربيت به عصب بينايي، عصب دچار آسيب می‌گردد كه به آن كامپرسيو اپتيك نوروپاتي ( compressive optic neuropathy) گفته می‌شود و نيازمند اقدام اورژانس جهت decompression عصب می‌باشد. همچنين انحراف چشم (strabismus) در اثر فشار نامتوازن به عضلات حركتي چشم و تورم اين عضلات در اثر جذب آب اتفاق می‌افتد و می‌تواند منجر به دوبيني يا ديپلوپي( diplopia ) در برخي از جهات نگاه گردد. باتوجه‌به فشاري كه به اجزاء چشم وارد می‌شود و خون‌رسانی بافت‌ها دچار اختلال می‌شود، درد و قرمزي و افزايش فشار چشم نيز اغلب در فاز حاد افتالموپاتي تيروئيدي ديده می‌شود.

عوامل خطر افتالموپاتی تیروئید

اگرچه هر فردی ممکن است به بیماری گریوز مبتلا شود، عوامل زیادی می‌توانند خطر ابتلا به این بیماری را افزایش دهند، از جمله:

سابقه خانوادگی. از آنجایی که سابقه خانوادگی بیماری گریوز یک عامل خطر شناخته شده است، احتمالاً ژن یا ژن‌هایی وجود دارد که می‌تواند فرد را مستعد ابتلا به این اختلال کند.
رابطه جنسی. زنان بسیار بیشتر از مردان در معرض ابتلا به بیماری گریوز هستند.
سن. بیماری گریوز معمولا در افراد قبل از 40 سالگی ایجاد می‌شود.
سایر اختلالات خود ایمنی افراد مبتلا به سایر اختلالات سیستم ایمنی، مانند دیابت نوع 1 یا آرتریت روماتوئید، در معرض خطر بیشتری هستند.
استرس عاطفی یا جسمی. رویدادهای استرس زای زندگی یا بیماری ممکن است به عنوان محرکی برای شروع بیماری گریوز در میان افرادی عمل کند که ژن‌هایی دارند که خطر ابتلا به آنها را افزایش می‌دهد.
بارداری. بارداری یا زایمان اخیر ممکن است خطر ابتلا به این اختلال را افزایش دهد، به ویژه در میان زنانی که ژن هایی دارند که خطر ابتلا به آن ها را افزایش می دهد.
سیگار کشیدن. سیگار کشیدن، که می‌تواند سیستم ایمنی بدن را تحت تاثیر قرار دهد، خطر ابتلا به بیماری گریوز را افزایش می‌دهد. سیگاری‌هایی که به بیماری گریوز مبتلا هستند نیز در معرض خطر ابتلا به افتالموپاتی گریوز هستند.

آزمایشات و تشخیص

اگر پزشک مشکوک به پرکاری غده تیروئید باشد، ابتدا باید عملکرد تیروئید توسط یک متخصص داخلی که در این زمینه آموزش دیده است ارزیابی و به طور مناسب درمان شود. درمان‌ها شامل داروهایی برای سرکوب تولید هورمون توسط غده تیروئید، ید رادیواکتیو برای از بین بردن سلول‌های تولیدکننده هورمون و جراحی برای برداشتن بافت تیروئید است. در بیشتر موارد، جایگزینی هورمون تیروئید به دنبال سیر طبیعی حمله خودایمنی گریوز به غده تیروئید یا پس از درمان موثر مورد نیاز است. هنگامی که عملکرد تیروئید درمان شد و به حالت عادی بازگشت، بیماری چشم باید تحت نظر باشد زیرا اغلب به پیشرفت خود ادامه می‌دهد. درگیری چشم باید به طور مداوم توسط چشم پزشک در مرحله فعال بیماری ارزیابی شود و در صورت لزوم درمان شود. اگرچه علائم اغلب به خودی خود برطرف می‌شوند، فعالیت، جای زخم و از دست دادن بینایی که برای بیمار به راحتی قابل مشاهده نیست ممکن است در غیر این صورت مورد توجه قرار نگیرد و باعث تغییرات دائمی شود.

درمان افتالموپاتی تيروئيد چيست؟

درمان بیماری چشمی تیروئید به طور کلی در دو مرحله انجام می‌شود. مرحله اول شامل درمان بیماری فعال چشم است. این دوره فعال معمولاً دو تا سه سال طول می‌کشد و نیاز به نظارت دقیق تا زمان پایداری دارد. درمان در مرحله فعال بیماری بر حفظ بینایی و یکپارچگی قرنیه و همچنین ارائه درمان برای دوبینی زمانی که در عملکرد روزانه اختلال ایجاد می‌کند و آزاردهنده می‌شود، متمرکز است.

اکثر بیماران با استفاده از اشک مصنوعی در طول روز و ژل یا پماد در شب، از خشکی چشم تسکین می‌یابند. برخی از بیماران نیز شب‌ها از پوشش چشم استفاده می‌کنند یا اگر پلک‌ها به درستی بسته نمی‌شوند، چشم‌های خود را با چسب ببندند تا خشک نشوند. خشکی به این دلیل رخ می‌دهد که پلک‌ها جمع می‌شوند و نمی‌توانند به درستی پلک بزنند، زیرا غدد تولیدکننده اشک تحت تأثیر فرآیند خودایمنی قرار گرفته‌اند و به خوبی کار نمی‌کنند، یا به این دلیل که برآمدگی چشم‌ها به جلو مانع از پوشاندن کامل چشم‌ها می‌شود. درپوش‌ها در برخی موارد، تورم حاد که باعث دوبینی یا از دست دادن بینایی می‌شود ممکن است برای مدت محدودی با پردنیزون درمان شود. با این حال، پردنیزون تجویز شده برای بیش از چند هفته در دوزهای مورد نیاز برای سرکوب التهاب خود ایمنی همیشه باعث عوارض جانبی آزاردهنده‌ای می‌شود که ممکن است شدید شود. در بیمارانی که به پردنیزون پاسخ می‌دهند، ممکن است پرتودرمانی برای کاهش تورم، دوبینی و در موارد شدید از دست دادن بینایی ارائه شود. اکثر افراد در عرض دو ماه پس از تابش از علائم خود تسکین می‌یابند. با این حال، پرتودرمانی فقط در کاهش این ناهنجاری‌ها مؤثر است و ممکن است باعث خشکی چشم شود. این می‌تواند حداکثر دو بار در طول زندگی فرد مورد استفاده قرار گیرد و خطر کمی برای ایجاد تومور دارد. رفع فشار جراحی نیز می‌تواند در مرحله فعال استفاده شود که اغلب برای تسکین نوروپاتی بینایی است. همچنین برای کاهش احتقان، قرمزی، درد و قرار گرفتن در معرض چشم مفید است.

درمان در مرحله بهبودی که در اکثر موارد به طور نامحدود ادامه دارد، شامل اصلاح تغییرات دائمی غیرقابل قبولی است که پس از تثبیت شرایط چشمی فاز فعال ادامه می‌یابد. در مرحله دوم، درمان تغییرات دائمی ممکن است نیاز به جراحی برای اصلاح دوبینی و کاهش جمع شدن پلک داشته باشد. جراحی ممکن است برای بازگرداندن چشم به موقعیت طبیعی در حفره (کاهش فشار اربیتال) مفید باشد.

ترک سیگار به منظور کاهش شدت، مدت فعالیت، درجه اسکار و خطر درگیری عصب بینایی مهم است و موفقیت درمان بیماری چشم گریوز را تا حد زیادی بهبود می‌بخشد.

قبل از هر چیز سطح هورمون‌های تيروئيد بيمار بايد اندازه‌گیری شود و به وضعيت نرمال ( euthyroid) برگردانده شود. درمان‌های نگهدارنده از جمله اشک مصنوعی و پمادهای ساده چشم در موارد خفيف رتركشن و پروپتوز کمک‌کننده است. در موارد بالارفتن فشار چشم داروهای كاهنده فشار چشم براي بيمار تجويز و در معاينات مكرر فشار چشم اندازه گرفته می‌شود. در موارد اورژانس بايد انجام دكامپرشن دراسرع‌وقت براي بيمار در نظر گرفته شود؛ همچنين درمان كورتونی براي کم‌کردن آسيب عصب در نظر گرفته می‌شود. اما در موارد خفیف‌تر كه بيمار از ظاهر برجسته چشمان يا عقب‌رفتگی پلک شكايت دارد و از نظر زيبايي(cosmetic) از ظاهر خود رضايت ندارد، جراحي دكامپرشن پس از كنترل وضعيت هورمون‌های تيروئيدي و خارج‌شدن بيمار از وضع فعال افتالموپاتي براي او در نظر گرفته می‌شود. در موارد ديپلوپي و انحراف چشم، جراحی‌های اصلاحی انحراف چشم نيز بعد از غیرفعال‌شدن بيماری و تثبيت ميزان انحراف قابل انجام است.

جراحي دكامپرشن چيست؟

اطراف كاسه چشم را سلول‌های هوايي سینوس‌های پارانازال( paranasal) فراگرفته‌اند. در موارد افزايش حجم محتويات اربيت، اين امكان وجود دارد كه با بازكردن دیواره‌های اربيت به درون اين فضاها، حجم اربيت را گسترش داد. ديواره تحتاني و ديواره مياني از جمله دیواره‌های مناسب براي انجام اين كار هستند. همچنين در مواردي با تراشيدن استخوان از ديواره خارجي اربيت حجم زيادي را به فضاي اربيت اضافه می‌کنیم. اين حجم اضافه شده باعث عقب رفتن چشم و بهبود وضعيت ظاهري می‌گردد. برگشت چشم به موقعيت داخل اربيت علاوه بر اصلاح ظاهر فرد، از فشار بر روي عصب و يا بازماندن چشم و عوارض بعدي آن جلوگيري می‌کند.

عوارض بیماری افتالموپاتی

عوارض بیماری گریوز می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

مسائل بارداری عوارض احتمالی بیماری گریوز در دوران بارداری شامل سقط جنین، زایمان زودرس، اختلال در عملکرد تیروئید جنین، رشد ضعیف جنین، نارسایی قلبی مادر و پره اکلامپسی است. پره اکلامپسی یک بیماری مادر است که منجر به فشار خون بالا و سایر علائم و نشانه‌های جدی می‌شود.
اختلالات قلبی. در صورت عدم درمان، بیماری گریوز می‌تواند منجر به اختلالات ریتم قلب، تغییر در ساختار و عملکرد ماهیچه‌های قلب و ناتوانی قلب در پمپاژ خون کافی به بدن (نارسایی قلبی) شود.
طوفان تیروئید یک عارضه نادر اما تهدید کننده زندگی بیماری گریوز طوفان تیروئید است که به عنوان پرکاری تیروئید تسریع شده یا بحران تیروتوکسیک نیز شناخته می‌شود. زمانی که پرکاری تیروئید شدید درمان نشده یا به طور ناکافی درمان نمی‌شود، احتمال بیشتری دارد.

افزایش ناگهانی و شدید هورمون‌های تیروئید می‌تواند عوارض زیادی از جمله تب، تعریق، استفراغ، اسهال، هذیان، ضعف شدید، تشنج، ضربان قلب نامنظم، زردی پوست و چشم (یرقان)، فشار خون پایین شدید و کما ایجاد کند. طوفان تیروئید نیاز به مراقبت فوری دارد.

استخوان‌های شکننده. پرکاری تیروئید درمان نشده همچنین می‌تواند منجر به استخوان‌های ضعیف و شکننده (پوکی استخوان) شود. استحکام استخوان‌های فرد تا حدی به مقدار کلسیم و سایر مواد معدنی موجود در آنها بستگی دارد. هورمون تیروئید بیش از حد در توانایی بدن برای ترکیب کلسیم در استخوان‌ها اختلال ایجاد می‌کند.